（上海市人民政府令第8号2013年10月14日公布，自2013年12月1日起施行）

第一章 一般规定

第一条（目的和依据）

为保障职工基本医疗需要，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）

本办法适用于企业事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有职工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险及相关管理。本市的行政区域。 活动。

本办法所称职工包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条（相关定义）

本办法所称门急诊自费部分，是指职工一年内在定点医疗机构门诊、急诊治疗所发生的医疗费用。 根据本办法，职工个人医疗账户纳入当年缴费资金，地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）为职工个人承担的金额。付款前。

本办法所称统筹基金扣除支付标准，是指职工在定点医疗机构住院或者急诊留观室住院期间发生的医疗费用，一年内由统筹基金按照规定支付的金额。与这些措施。

本办法所称统筹基金和补充基金缴费比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医发生的医疗费用，按照规定由统筹基金或补充基金支付的部分。与这些措施。

本办法所称统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医发生的医疗费用最高限额，按照本办法由统筹基金支付的最高限额。

第四条（管理部门）

市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。 区、县医保办（以下简称区、县医保办）负责辖区内基本医疗保险的管理工作。

市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监督、民政等部门按照各自职责协调管理基本医疗保险工作。

本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险事务管理中心（以下简称市医疗保险中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、分配和基本医疗保险个人账户（以下简称基本医疗保险个人账户）的管理。 “个人医疗账户”）。

第五条（相关标准和比例的调整）

基本医疗保险缴费比例、门急诊自付标准、统筹基金最低缴费标准、统筹基金与附加基金缴费比例、统筹基金最高缴费限额等要根据参保人员水平进行调整和维持。基本医疗保险与本市经济社会发展水平。 及时调整基本医疗保险待遇合理梯度、提高医疗资源使用效率的原则。 具体调整方案由市人力资源社会保障局会同有关部门研究论证，报市人民政府批准后公布实施。

第二章 报名及缴费

第六条（登记程序）

用人单位应当按照市人力资源社会保障局的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。 其中，新设立用人单位应当自设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自相关情况发生之日起30日内向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构办理本条前两款规定的手续时，应当按照市人力资源社会保障局的要求进行审核，并将用人单位登记情况及时通报市医疗保险中心，按照规定变更登记或者注销登记。 。

第七条（职工缴费基数及缴费比例的计算方法）

在职职工的缴费基数为上一年度平均月工资。 本人上年度月平均工资超过本市上年度职工月平均工资300%的，超出部分不计入缴费基数； 低于本市上年职工月平均工资60%的，超出部分不计入缴费基数。 以全市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。

在职职工个人按照缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第八条（用人单位缴费基数及缴费比例的计算方法）

雇主的支付基数是其雇员的支付基数的总和。

用人单位按照缴费基数的9%缴纳基本医疗保险费，按照缴费基数的2%缴纳地方附加医疗保险费。

第九条（医疗保险费扣除渠道）

用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道支付。

第十条（征收管理）

用人单位和职工缴费数额的计算、缴费程序和征收纠纷的处理，按照社会保险费征收管理的有关规定执行。

第三章 基本医疗保险基金和补充基金

第十一条（基本医疗保险基金）

基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗账户组成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照本办法第十三条的规定纳入个人医疗账户，剩余部分纳入统筹基金。

第十二条（个人医疗账户的设立）

用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，市医保中心为职工建立个人医疗账户。

第十三条（资金纳入个人医疗账户）

在职职工缴纳的基本医疗保险费全部记入个人医疗账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右纳入个人医疗账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费纳入个人医疗账户的标准根据不同年龄段有所不同。

在职员工的年龄组分为：

（一）年龄在34周岁以下；

（二）年龄在35岁至44岁之间；

（三）45岁以上。

退休人员年龄层分为：

（一）74周岁以下退休的；

（二）75岁以上的老年人。

用人单位缴纳基本医疗保险费纳入个人医疗账户的具体标准和调整，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究论证，报市人社局公布后实施。报人民政府批准。

第十四条（个人医疗账户资金停止划入）

职工应缴纳基本医疗保险费而未缴纳或者不再享受基本养老保险待遇的，按照本办法第十三条的规定不再纳入基金。

第十五条（个人医疗账户资金使用及利息计算）

个人医疗账户资金归个人所有，可以跨年使用并依法继承。

个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年余额资金。

个人医疗账户年末资金按照有关规定计息并计入个人医疗账户。

第十六条（个人医疗账户资金查询）

职工可以查询个人医疗账户资金入账和支出情况，市医保中心应当为职工查询提供便利。

第十七条（追加资金）

用人单位缴纳的地方补充医疗保险费全部纳入补充基金。

第四章 职工医疗和医疗服务提供

第十八条（定点医疗机构、定点零售药店的定义）

本办法所称定点医疗机构，是指经卫生计生部门批准取得执业许可证，并经市政府审核同意建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。人力资源和社会保障局。

本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督管理部门批准取得经营资格，并经市人社局审核同意建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。资源和社会保障局。

第十九条（定点医疗机构、定点零售药店服务要求）

定点医疗机构、定点零售药店应当根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准等为职工提供服务并申请医疗费用结算。

第二十条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围及付费标准）

本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准等规定，由市人力资源社会保障局会同有关部门根据国家规定制定。

第二十一条（职工医疗、配药）

员工可以到市内定点医疗机构就医。

员工可以按照规定到定点医疗机构或定点零售药店配药。

就业、居住地在外省市的员工，或者需要在外省市进行紧急救治的员工，可以到当地医疗机构就医。

第二十二条（医疗保险证明）

员工到本市定点医疗机构就医或到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。

定点医疗机构、定点零售药店应当核实职工医疗保险证件。

任何个人不得使用、伪造、涂改、出借医疗保险凭证。

第五章 医疗费用的支付

第二十三条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工自缴纳医疗保险费次月起享受基本医疗保险待遇； 不缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照规定申请缓缴医疗保险费的，职工在批准的缓缴期内不停止享受基本医疗保险待遇。

应缴纳医疗保险费而未缴纳的用人单位及其职工，足额缴纳医疗保险费后，可以继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工累计缴纳医疗保险费15年以上（含视同缴费年限）的，职工退休后可享受基本医疗保险待遇。 视同缴费期限的计算由市人力资源社会保障局另行规定。

职工达到法定退休年龄并办理退休手续后，在领取养老金的当月，由用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗账户的部分按照最近就业一个月的标准计入； 其医疗费用按照退休人员基本医疗保险的规定执行。

本办法施行前已按照有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条限制。

第二十四条（在职职工门诊急诊医疗费用）

在职职工一年内到定点零售药店门诊急诊或者处方配药发生的本办法第二十六条、第二十七条规定以外的费用上海市城镇职工基本医疗保险，首先从当年个人医疗账户中支付。 不足部分由个人按门急诊1500元标准缴纳，超出部分按照下列规定缴纳（不含定点零售药店配药费用）：

（一）44岁以下人员在一级医疗机构门诊急诊，附加基金支付65%； 二级医疗机构门诊急诊，附加基金支付60%； 三级医疗机构门诊急诊，附加基金支付60%； 额外资金支付50%。

（二）45岁以上人员在一级医疗机构门诊急诊治疗的，补助资金按75%支付； 在二级医疗机构门诊急诊治疗的，附加基金支付70%； 在三级医疗机构门诊急诊治疗的，补充基金支付70%。 额外资金支付60%。 其中，1955年12月31日以前出生、2000年12月31日以前参加工作的，超出一级医疗机构门急诊标准部分的医疗费用，按75%报销。由追加资金支付； 三级医疗机构门诊急症，从补充基金中支付70%。

在职职工发生的门急诊医疗费用的标准部分以及按照本条规定从附加基金中支付后的剩余医疗费用。 个人医疗账户有历年余额的，先行支付历年余额。 若余额仍不足，则由现任员工自行承担。

在职职工到指定零售药店配药发生的费用，可以从个人医疗账户历年余额中支付。

第二十五条（退休人员门诊急诊医疗费用）

退休人员一年内到定点零售药店门诊急诊或者处方配药发生的本办法第二十六条、第二十八条规定以外的费用上海市城镇职工基本医疗保险，首先从当年个人医疗账户中支付。 不足部分按门急诊700元标准由个人缴纳，超出部分按下列规定缴纳（不含定点零售药店配药费用）：

（一）69岁以下人员在一级医疗机构门诊急诊，补助金支付80%； 二级医疗机构门诊急诊，补充基金支付75%； 三级医疗机构门诊急诊，附加基金支付75%； 额外资金支付70%。 其中，1955年12月31日以前出生、2000年12月31日以前参加工作、2001年1月1日以后办理退休手续的，医疗费用超过门急诊保障标准部分的，必须去一级医疗机构的门急诊。 二级医疗机构门诊急症，85%由追加基金支付； 二级医疗机构门诊急症，80%由追加基金支付； 三级医疗机构门诊急诊，附加基金支付75%。

（二）70岁以上老年人在一级医疗机构门诊急诊治疗的，由附加基金支付85%； 在二级医疗机构门诊急诊治疗的，附加基金支付80%； 在三级医疗机构门诊急诊治疗的，附加基金支付80%。 额外资金支付75%。

2000年12月31日前办理退休手续的人员，一年内到指定零售药店门诊急诊或配药的除本办法第二十六条、第二十八条规定以外的费用，先记入个人医疗账户。 资金支出计入当年。 不足部分按门急诊300元标准由个人自付，超出部分按下列规定支付（不含定点零售药店配药费用）：一级医疗机构，90%从追加资金中支付； 二级医疗机构门诊急症，85%由附加费基金支付； 三级医疗机构门诊急症，80%由附加费基金支付。

退休人员门诊、急诊医疗费用的标准部分以及按照本条规定用补充基金支付后的剩余医疗费用。 个人医疗账户有历年余额的，先行支付历年余额。 余额仍不足的，从历年余额资金中支付。 退休人员有自己的自我。

退休人员到指定零售药店配药所发生的费用，可以通过个人医疗账户历年余额支付。

第二十六条（门诊大病医疗费和家庭病床）

员工在门诊接受严重尿毒症透析、恶性肿瘤治疗（化疗、内分泌专项治疗、放疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神疾病（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症）治疗。 综合症、强迫症、精神障碍伴发的智力低下、精神障碍伴发的癫痫、偏执性精神病（以下统称“门诊大病”），在职职工按统筹基金的85%支付； 退休人员92%由统筹基金支付。 其余部分从个人医疗账户历年余额中支付。 若仍不足，则由员工负责。

职工家庭病床发生的医疗费用80%由统筹基金支付，其余部分由个人医疗账户历年余额支付。 若仍不足，则由员工负责。

第二十七条（在职职工住院、急诊留观室医疗费用）

在职职工住院或留急诊观察室观察时，统一基金支付的医疗费用有扣除标准。 最低缴费标准为1500元。

在职职工一年内住院或者在急诊观察室住院观察的，累计超过最低缴费标准的医疗费用由统筹基金支付85%。

在职职工发生的低于最低缴费标准的医疗费用和统筹基金支付后的剩余医疗费用，从历年个人医疗账户余额中支付。 若仍不足，则由在职员工承担责任。

第二十八条（退休人员住院、急诊留观室医疗费用）

退休人员住院或留急诊观察室观察时统一基金支付的医疗费用有最低支付标准。 2000年12月31日前退休的，最低缴费标准为700元； 2001年1月1日以后退休人员，最低缴费标准为1200元。

退休人员一年内住院或者入住急诊观察室观察的，累计超过最低缴费标准的医疗费用由统筹基金支付92%。

退休人员低于最低缴费标准发生的医疗费用和统一基金支付后的剩余医疗费用，从个人医疗账户历年余额中支付。 仍不足的，由退休人员承担责任。

第二十九条（上述资金总额及费用的最高支付限额）

整体基金最高缴付限额为34万元。 职工住院、急诊留观室住院一年内发生的扣除标准以上的医疗费用，以及最高支付限额以下的门诊大病、家庭病床医疗费用，按照本条规定由统筹基金承担。本办法第二十六条、第二十七条、第二十八条规定的缴费比例。

统一基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自行承担。

第三十条（部分特殊疾病医疗费用的支付）

职工因符合基本医疗保险规定的甲类传染病门诊急诊、住院、急诊留观室等发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

职工因生育、工伤、职业病发生的医疗费用，按照国家和本市有关规定由生育保险基金或者工伤保险基金支付。

第三十一条（未缴纳情况）

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）由工伤保险基金支付；

(2) 应由第三方承担；

（三）应由公共卫生部门承担；

（四）出国就医。

医疗费用依法由第三方承担。 第三人不缴纳或者无法辨认第三人的，基本医疗保险基金先行缴纳。 基本医疗保险基金预缴后，有权按照规定向第三方追偿。

第六章 医疗费用的结算

第三十二条（医疗费用的计费及扣除）

职工就医、配药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工医疗保险凭证按下列规定办理：

（一）统筹资金和追加资金的支付，定点医疗机构应当如实记账；

（二）属于个人医疗账户资金的，由定点医疗机构、定点零售药店从职工个人医疗账户中扣除。 个人医疗账户资金不足支付的，应当向职工收取。

职工因不符合基本医疗保险规定就医或者处方药发生的医疗费用，定点医疗机构、定点零售药店应当向职工代收。

第三十三条（医疗费用的申报与结算）

定点医疗机构、定点零售药店每月将从职工个人医疗账户中扣除的医疗费用向指定区、县医保办结算。

定点医疗机构每月将统筹基金和附加基金支付的账单医疗费用向指定区、县医保办结算。

职工按照本办法第二十一条第三款规定发生的医疗费用，可以从统筹基金、附加基金或者个人医疗账户资金中凭本人身份证向指定的区、县医疗保险经办机构结算。医疗保险证明。

第三十四条（医疗费用的审批和支付）

区、县医保办应当自收到结算申请之日起10个工作日内对申请结算的医疗费用进行初审，并将初审意见报市人力资源社会保障局。

市人力资源社会保障局自收到区、县医保办初步意见之日起10个工作日内作出准予缴费、暂停缴费或者不予缴费的审核决定。 市人力资源社会保障局作出暂停缴纳决定后，应当在90日内作出准予缴纳或者不予缴纳的决定，并通知有关单位。

经市人力资源社会保障局批准的医疗费用，市医保中心自批准之日起7个工作日内从医保基金拨付账户中拨付； 经市人力资源和社会保障局批准后未支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行承担。

第三十五条（医疗费用的结算方式）

市人力资源和社会保障局可通过预付费总额结算、服务项目结算、服务单位结算等方式向定点医疗机构结算医疗费用； 超过结算标准的医疗费用，由医保基金与定点医疗机构按规定分担。

第三十六条（申请费结算中的禁止行为）

定点医疗机构、定点零售药店和个人不得以伪造、变造账目、信息、门诊急救处方、医疗费用收据等不正当手段结算医疗费用。

本站对作者上传的所有内容将尽可能审核来源及出处，但对内容不作任何保证或承诺。请读者仅作参考并自行核实其真实性及合法性。如您发现图文视频内容来源标注有误或侵犯了您的权益请告知，本站将及时予以修改或删除。

·2024年本市城乡居民基本医疗保险有

·上海市人民政府令第8号公布统筹基

·关于《上海市城乡居民基本医疗保险

·关于《上海市职工基本医疗保险办法

·关于建立城镇职工基本医疗保险制度