▲中医颜德馨大师（1920.11-2017.4）

严德新，首届中医硕士、主任医师、教授、博士生导师，著名中医理论家、中医临床医师，原同济大学附属第十人民医院主任医师。 严德新，中医大师，行医70余年。 他建立了一套完整的治疗疑难病证的原理和方法，形成了海派中医“颜氏内科”的鲜明特色。

中医称失眠为“不寐”、“卧不下”、“目不能闭”等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病。 主要表现为睡眠时间和深度不足，轻者入睡困难，或睡而不沉，时不时醒来，或醒后无法再入睡，甚至彻夜不眠。 失眠虽然不是危重疾病，但常常影响人们正常的工作、生活、学习和健康。 慢性失眠给患者带来长期的痛苦，并可诱发或加重多种躯体疾病。 严德新经过多年的临床实践，在学术上开拓创新，提出了“气为万病之本，血为万病之本”的理论，以及“久病必有血”的辨证论治。他从这一观点出发，确立了以理气活血化瘀为主的“平衡法”治疗原则，为临床诊治提供了新的思路和方法。失眠。 在此，将严老治疗失眠的经验总结如下，以飨同仁。

气血学说的内涵

气血学说源于《黄帝内经》，以仲景《伤寒杂病论》为基础。 经过晋唐、金元时期的演变和探索，以及明清医家的进一步临床实践和学术积累，总体趋于融合。 严德新认为，中医“八纲”中虽然没有气血一说，但气血的内容却贯穿其中，密切相关。 在八纲、胃气映雪、脏腑等辨证方法中占有主要地位。 严德馨的气血论主要包括以下内容。

气为万病之本，血为万病之本。 “气血调和，百病不生”。 气血运行不正常，经络不通，就会导致人体阴阳失衡，脏腑功能失调，引发各种疾病。 严德馨根据《素问·巨通论》“百病生于气”的理论，提出了“气为百病之本”的观点。 过度劳累、情志失衡、六淫外袭、饮食不节，均可引起气机失调，导致气滞、气逆、气郁等病理状态，产生痰、瘀、血瘀等病理产物。 。 气、血是疾病发展的两个阶段。 邪害人，先伤气，后伤血。 或因邪气过盛，正气不足，得不到治疗或虐待，邪气久存，就会影响气血。 故有“血为百病之母”之说。

严德馨根据疑难病病势缠绵、病因复杂、症状奇异多变等特点，提出“久病必有瘀血，奇病必有瘀血”的观点。 他认为久病、​​多病、奇症、久虚、瘦弱、久积，用常规方法治疗无效，应从瘀血论治。

“恒法”治疗原理的具体应用，以活血化瘀药物为主，辅以行气、补气等理气药物，达到理气血、平衡阴阳的目的。 ，并达到强身祛邪、固本清源的功效。 目的。

失眠的病因和发病机制

最能体现中医诊疗特点的三个方面是辨证、辨病机和立法。 在辨证过程中，辨病机是关键环节。 严德新十分重视辨证论治，认为只有辨证准确，才能规范选方用药，避免盲目堆砌，才能以药治病。 正如于家彦在《语医草：先论病而后用药》中所说：“治病必先认病，而后荐药。之所以用药来战胜疾病，是为了治病。”认清了病，就能在千百种药中说出一两种，不认清病，不认病就会头晕。” 随着社会生活节奏的加快，人们在工作、学习等方面承受的精神压力越来越大，失眠的原因、机制和发病模式也发生了变化。

现代中医对睡眠的认识以《黄帝内经》中的阴阳、营卫、心志理论为基础，并发展了情志、心理、生理理论。 现代生活方式导致的失眠患者常伴有烦躁、焦虑、抑郁等情绪变化。 故曰：“肝主周身之气，七情之病，必从肝起”（《王孟英医案》），“正常人不能卧，多由忧思起”。 、喜、怒、恐”（《张氏医治》）。 情志、肝与失眠的关系越来越受到人们的重视，“从肝论治”已成为现代中医临床治疗失眠的主导思想之一。

严德馨认为，失眠多因脏腑功能失调、邪气壅塞、阴阳失衡、营卫气血运行失常、心肾不和等所致。 情志变化是主要原因，而失眠则加重五志紊乱，导致气血失衡。 因此，治疗应以调理脏腑气血为主。 肝主运疏、藏神，与情志活动、气血调节关系最为密切。 严德馨善于从肝气血入手治疗失眠，尤其对于顽固性失眠患者，在病中徘徊，服用镇静剂无效或无效，往往有效。 失眠的辨证历来复杂，认识各异。 严德新则将复杂化繁为简，以虚实为纲。 认为初发或症状较重者，可分为郁、火、痰；久病或虚者，可分为气、血、阴、阳。 而且，疾病处于不同阶段调理血虚生风的药膳，其发病机制也发生动态变化。 临床应根据肝郁的程度、气血失衡的严重程度以及病期的长短来诊治。

辨证治疗

治疗方法是辨证施治的结果，指导临床处方用药。 根据临床证候选方选药，必须紧密联系病机，根据证立法，依法选药，灵活加减，做到法因证立，方方立方。依法生产，方药与病机高度吻合。 严德馨主张从气血角度治疗失眠，认为调整脏腑、气血的阴阳是治疗失眠的关键。 “行血行气，令其平和”贯穿整个治疗过程。 对于虚证引起的失眠，主要方法是疏肝解郁，祛除痰火瘀血等病理产物，然后调整气血阴阳，以安神为重点； 对于虚证引起的失眠，首先要调肝、调脾、调脾血，稍加补益、养心药物。 ，以平衡灵魂之宫的阴阳，达到安神宁神的效果。

● 肝气郁结证

该病多因情志刺激所致。 起病突然，病程短。 患者入睡困难（入睡困难），甚至彻夜不眠。 常伴有胸胁、烦躁、焦虑、抑郁等情绪变化。 女性月经不调，乳房胀痛，脉弦。 疏肝解郁、理气宜选逍遥散。

● 肝郁化火证

多因失眠时间延长，缠绵不绝，长期气滞化火所致。 患者常出现夜间烦躁、入睡困难或睡眠浅而不宁，出现烦躁、头晕、便秘、面红、脉弦数等症状。 。 《血证论》云：“阳浮于外，神魂不入肝者，则不寐”。 严德馨认为，肝火多为气滞未解所致，故治疗应以疏肝解郁、清肝泻火为主。 加减丹栀逍遥散。 本证的治疗重在清肝不忘解郁，常用柴胡、香附等作为必备药物。 生栀子用量为3～12克，应适量调整以调节肠蠕动。

● 肝郁痰热证

长期气滞火郁，会导致津液凝滞，痰聚凝结，郁则化火。 痰热扰乱，则心神不宁。 患者常入睡困难，心烦意乱，口苦口干，胸闷痰多调理血虚生风的药膳，舌苔黄腻，脉滑数。 法党能疏肝利胆，化痰清热。 用柴芩温胆汤或越鞠丸。 同时，根据痰热蕴结或气滞化火的严重程度来决定处方和用量的选择。

● 肝郁血瘀证

严德馨认为，当七情之气内伤时，初病时气结于经络，久病时血入经络。 还应遵循颜氏“久病必血瘀”的气血学说。 因此，长期或频繁失眠的人，通常会以活血化瘀、理气活血为主治疗一段时间。 患者常以彻夜不眠、夜多梦、甚至夜间平卧时胸闷重、舌紫、舌下脉脉紫等为主要症状。 对于这一证候，严德新很好地运用了“平衡法”来代表血府逐瘀汤的加减。 王庆任《医林盖措》云：“夜多睡多梦，皆因血瘀所致。此方一两剂，可治病，但无良方……若睡不着”晚上用养血安神药来治疗，这个方子简直就是奇迹。” ”

● 郁、火、痰等杂证。

失眠证候长期治疗无法治愈，导致气滞、痰凝、热结等病理产物相互交织。 症状有烦躁不安、入睡困难、胸闷腹痛、口苦痰多、头晕目眩、舌红苔黄腻、脉滑数等。 对于这种诸证相结合的证候，疏肝解郁、理气活血仍然是治疗的宗旨。 严德馨善用柴胡加龙骨牡蛎汤，具有清热化痰、镇静潜阳的作用。

● 肝郁血虚证

肝脏储存血液。 《黄帝内经》云：“人卧，血归肝”。 久病之后，血液会回归肝脏。 如果晚上躺下，血液就不会回流到肝脏。 肝阳不退，虚热扰乱身体。 患者常有虚烦烦躁，难以入眠。 同时，因肝魂亏损，心神不宁，焦躁不安。 滋补肝胆、养血安神，选用酸枣仁汤。 该方对于改善患者的睡眠质量有一定的功效。

● 气血两虚证

失眠长期持续，可能损伤气血，或导致脏腑功能失调，气血来源不足，形成气血两虚证。 临床辨证要点是心悸、食欲不振、倦怠、头晕、失眠、面色晦暗、舌淡苔薄白、脉细弱。 滋补心脾、养血安神，选用归脾汤。

用药特点

●善用药对

药对具有协同、协同、减毒、相反互补的特点。 它介于单味中药和中药复方之间。 配伍多以中药的四气五味、升降、归经、毒性为依据，遵循“相辅相成、相辅相成、相反相补”等“相象”原则。互相制约、互相利用”。 现代研究发现，药对配伍可以改变活性成分和毒性成分的溶出速率，通过促进活性成分溶出或抑制有毒成分溶出来减少不良反应，起到协同减毒的作用。 。 此外，还可能生产一些新成分以扩大药物的治疗范围。

严德馨在临床治疗失眠中善用以下药对：黄连配肉桂，通心肾；黄连配肉桂，通心肾；黄连配肉桂，通心肾。 半夏，一泻一补，一升一降，沟通阴阳，调和脾胃，行气； 石菖蒲配远志，可改造身体。 化痰安神，宁心安神； 半夏与夏枯草合用。 半夏源于阴，善化痰。 夏枯草，生于阳，生于肝胆，清泻火。 两者合用，可增强清肝化痰之力。 ，并能协调阴阳平衡； 琥珀与沉香相结合，可以强心补脑。

● 黄连的妙用

▲黄连

黄连性寒，味苦。 它直接渗入心经，具有抗心律失常、改善心力衰竭、保护心肌缺血、改善急性脑缺血缺氧等作用，还具有降血糖、抗高血压的作用。 严德馨在临床上常用黄连治疗失眠、痴呆、心悸等心脑疾病。 她尤其认为，在众多治疗失眠的药物中，黄连具有主要作用。 在交泰丸、黄连阿胶汤、黄连温胆汤、黄连解毒汤、朱砂安神丸（又名黄连安神丸）等处方中，黄连有多种用途：一是清心火，二是清心火。平心肾，三是泻肝火，四是泻肝火。 祛痰清热，五药入心； 严德馨在用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠时，与交泰丸合用。 脾虚者，可用黄连代替大黄。

但若病因气血虚弱，则黄连的功能不属之。 例如，失眠、怕冷、心火无明显征象者，可单用肉桂引火归源； 心阳亢盛、心阴不足者，可用麦冬代替，以滋阴、清心、除烦。 虽然黄连被广泛用于治疗失眠，但严德馨并不主张滥用寒凉。 常用剂量仅为3g，以防止苦寒伤脾胃、气血瘀滞。

● 巧而安心

心主宰诸神。 不管失眠的原因是什么，发生变化的地方都是心。 因此，严德馨在治疗失眠时，常配合一些安神定神药，或安神定神、养血定神、补心定神，或解郁定神。临床应根据药物的性味、经络、功能主治，辨证配伍，避免盲目堆放药物。 严德馨常用的镇静剂如下。

滋养、镇静。

▲刺枣仁

1、枣仁滋心阴，益心肝血。 《神农本草经》记载：枣仁能“补肝，强筋骨，助阴气，皆为枣仁之功用”。 明代李时珍《本草纲目》记载，枣仁“煮食，可治胆虚失眠”。 、烦渴、出汗症状； 生用治胆热、改善睡眠，皆为厥阴少阳之药。 枣仁能补肝、宁心、安神、涩汗，治疗虚烦不安、失眠心悸、烦渴、盗汗。 。

《名医》云：主治烦躁失眠，脐上下疼痛，久出血，盗汗烦渴。 补肝强筋骨，助阴气，使人肥壮。 《药性论》：调筋骨之风。 将粉末炒入汤中服下。 《本草拾遗》：睡得太多，可以使身体健康，但不宜睡未熟。 王浩古《汤本草》记载，生用可治疗胆虚、风寒失眠，炒服； 治胆过多、热瞌睡者，可生用。 《本草纲目》：凝气安神，养筋补髓，和胃补脾。 《本草纲目》：平肝理气，润肺滋阴，温中行湿，敛气止汗，益心安神，明耳明目。 酸枣仁主要用于心、肝、血虚所致的失眠。 代表方剂有酸枣仁汤、归脾汤、天王补心丹等。

2、白子仁属于养心安神中药。 入心、肾、大肠经。 其味甘、性平。 具有宁心养心、敛汗、润肠、通便等功效。 临床上，对于心阴虚、心血不足、神志失养所致的心悸、失眠、头晕、健忘等症状，可与枣仁、当归、茯苓神、麦冬、石菖蒲。 适用于阴血亏虚、年老等患者。 对于产后肠燥便秘，可与梅仁、松子、杏仁、黑芝麻、火麻仁同用。

▲白子仁

现代药理研究表明，白子仁具有镇静作用。 由于白子仁含有大量的脂肪油，因此具有温和的泻下作用。 另外，试验中发现白子仁的水提取物和乙醇提取物可以改善天仙碱引起的记忆储存障碍。 还具有养心安神作用。 多用于阴血不足、神志缺乏滋养所致的失眠。 代表方剂常用枣仁养心安神。 代表方剂有天王补心丹、白子养心丸等。

3、夜藤，养心安神，常用于治疗阴血不足所致的失眠。 可单独使用或与合欢合用，以增强疗效。 ④百合，白天开花，晚上闭合，遵循阴阳原理而休眠。 与熟地黄或知母合用，具有润肺、清热、宁心安神之功效。 用于治疗疲劳、心悸、失眠、多梦、神志不清。

祛邪安神。

1.远志用于化痰，沟通心肾，安神。 多用于治疗痰堵心窍、心肾不和所致的失眠。 常与石菖蒲同用，可增强祛痰、开窍、宁神、宁神之功效。

2、莲子心，宁心安神，沟通心肾。 《伤寒病调编》记载：“莲心从心行至肾，使心火下行至肾，再循环向上，使肾水流至心”。 可用于治疗心火旺盛、心肾不和。 失眠。

3、合欢皮和合欢花的药性和功效相似。 它们经常一起使用。 它们具有缓解抑郁、安神的功效。 适用于情绪失落、愤怒、抑郁等引起的烦躁、失眠多梦。

▲金合欢皮革

重要的城镇可以平静神经。

1、磁石，镇静安神，常与朱砂、神歌配合使用，如磁性朱砂丸。 严德馨临床治疗难治性失眠，常在血府逐瘀汤中加入慈助丸、生铁络（汤），命名为活血荆党汤。

2.龙骨用于安神。 临床上常与牡蛎、赭石等配伍，治疗失眠伴头晕、烦躁、烦躁等肝阳上盛症状。

3、琥珀，这种精神能量被代谢，是清心安神的重要药物。 对于受伤、烦躁、惊恐、失眠的人可以镇静、安神。 常与朱砂、远志、菖蒲等合用，如琥珀定志丸。

理气、活血、安神，更不能忘记保护胃气。 “颜氏内科”创始人颜益禄先生，崇尚脾胃学说，善于运用淡色二术。 他被称为“苍白术先生”。 严德馨深受他的影响。 除了确立理气活血的“平衡法”治疗原则外，他还善于将“脾统四脏”的理论运用于临床。 《颜氏内科》中对胃气的保护贯穿于治疗各种疾病的全过程，强调一切内服汤剂首先要“病人的胃能耐受”。 用药时切记要护胃气，多用白术、白术、佛手、木香、生薏苡仁、炒薏苡仁、生黄芪、烤黄芪、生甘草、烤甘草等药物。 ■

▲苍竹

郑重声明：

由于每个人的体质和病情不同，本例中的方剂和剂量仅适用于患者当时的病情。 在没有中医辨证治疗的情况下，本例的方剂和剂量绝对不能照搬使用。 如有必要，读者应到正规医院诊治，以免延误病情。

【来源：中华中医药杂志，内容摘自2021年7月23日《中华中医药杂志》第五版，中医科陈英群、陈毅、林一欣、严欣，同济大学附属杨浦医院，李涛涛，同济大学中医研究所】

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