上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知

各区人民政府，市政府各委、办、局：

现将《上海市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们。 请认真贯彻落实。

上海市人民政府

2020 年 12 月 21 日

上海市城乡居民基本医疗保险办法

第一条（目的和依据）

为了保障本市城乡居民基本医疗，探索建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，制定本办法。

第二条（适用对象）

未参加其他基本医疗保险，且符合下列条件之一的，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医疗保险）：

（一）具有本市户籍且年满18周岁的人员；

（二）本市户籍的中小学生和婴儿；

（三）在本市各类高等学校、科研院所接受普通高等教育的全日制本科生、职业院校学生、非在职研究生（以下统称大学生）；

（四）根据实际情况，可以参考其他可以适用本办法的人员。

第三条（管理部门）

市医疗保险局是本市城乡居民医疗保险的行政主管部门，负责本市城乡居民医疗保险政策的制定和组织实施。 各区医保局负责辖区内城乡居民医疗保险的管理工作。

市财政、卫生、教育、民政、公安、税务等部门和市红十字会、市残联等社会团体按照规定统筹管理城乡居民医疗保险。他们各自的职责。

市医疗保险管理中心、区医疗保险事务中心（以下统称办理机构）负责城乡居民医疗保险的登记、审核、结算等办理服务。 税务部门负责本市城乡居民医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险监督检查办公室实施城乡居民医疗保险监督检查等行政执法工作。

第四条（报名及缴费）

城乡居民医疗保险登记缴费期限为每年10月至12月。 参保人员自次年1月1日至12月31日缴纳年度保费，享受相应城乡居民医疗保险待遇。

登记缴费期结束后上海市城镇职工基本医疗保险，符合城乡居民医疗保险条件的，可以中途参保。 中途参加保险的（新生儿等除外）应按年度标准缴费，并设定3个月的等待期。 等待期满后，即可享受城乡居民医疗保险待遇。

登记缴费期间，在校学生和幼儿园（学校）幼儿的个人缴费，可由所在学校、托幼机构登记，按照代收费程序代收后，按照收费标准统一办理。以属地化管理为原则。 其他人员持身份证、户口簿等相关证件到居住地或者就近的代办机构办理登记缴费手续。

第五条（募集资金）

城乡居民医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的方式。

参保人员（不含大学生，下同）个人缴费以外的资金，由市（含中央补助资金）和区财政按1：1的比例共享。

重度残疾人保险基金由残疾人就业保障基金按照规定的年龄段筹资标准全额承担。

第六条（融资基础的确定）

城乡居民医疗保险基金筹资标准和个人缴费标准根据参保人员不同年龄段确定。

人均筹资标准按照全市上年职工平均工资的2.5%左右确定。

城乡居民医保基金个人缴费部分占筹资总额的15%左右。 具体融资标准和个人缴费标准要根据实际情况及时调整。 具体调整方案由市医保局、市财政局等有关部门制定，报市政府批准后公布实施。

第七条（资金管理）

城乡居民医疗保险基金的管理按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。 城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、独立专户、专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。

城乡居民医疗保险基金通过预算实现收​​支平衡。 缴费不足的，按照《社会保障基金财务管理办法》规定的顺序补足。 需要市、区财政补助的，报市政府批准后实施。

第八条（支付管理）

城乡居民医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、付费标准以及定点医疗机构（含村卫生室，下同）的管理，参照国家有关规定执行。参加本市职工基本医疗保险。 国家和本市另有规定的，按照其规定。

定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第九条（医疗管理）

参保人员可凭社保卡或医保卡、上海市基本医疗保险门诊、急诊病历及相关凭证就医。

参保人员可以在本市基本医疗保险指定的定点医疗机构就医。

第十条（医疗保险证明）

参保人员到本市定点医疗机构就诊时，应当出示医疗保险凭证。

定点医疗机构应当核实参保人员的医疗保险凭证。 任何个人不得使用、伪造、涂改、出借医疗保险凭证。

第十一条（参保人员门诊紧急医疗）

城乡居民医疗保险基金为参保人员门诊急诊（含家庭病床）支付的医疗费用有最低支付标准。 一年内累计医疗费用超过最低缴费标准的部分，由城乡居民医疗保险基金按一定比例支付，其余部分由个人负担。

最低缴费标准为：60岁及以上老年人、重度残疾人、中小学生、婴儿300元； 18岁以上60岁以下500元。

城乡居民医疗保险基金缴费比例为：社区卫生服务中心、一级医疗机构门诊急诊的70%； 二级医疗机构门诊急诊治疗60%； 三级医疗机构门诊急诊治疗费50%。 %。

参保人员到村卫生室门诊就诊的城乡居民医疗保险基金支付的医疗费用不纳入最低缴费标准，由城乡居民医疗保险基金支付80%。

第十二条（参保人员住院医疗待遇）

城乡居民医疗保险基金支付每位参保人员住院（含急诊留观室住院）医疗费用的最低支付标准。 超过最低缴费标准的部分，由城乡居民医疗保险基金按一定比例支付，其余部分由个人承担。

最低缴费标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

城乡居民医疗保险基金缴费比例为：60岁及以上、重度残疾人员在社区卫生服务中心或一级医疗机构住院的，缴费比例为90%；住院住院人员的缴费比例为80%在二级医疗机构住院的占80%，在三级医疗机构住院的占80%。 机构住院费用支付70%； 60岁以下，在社区卫生服务中心或一级医疗机构住院，支付80%；在二级医疗机构住院，支付75%；在三级医疗机构住院，支付60%机构。

第十三条（医疗保险待遇调整）

城乡居民门诊、住院医疗保险最低缴费标准和缴费比例要根据实际情况及时调整。 具体调整方案由市医保局、市财政局等有关部门制定，报市政府批准后公布实施。

第十四条（不缴纳情况）

根据社会保险法规定，下列医疗费用不纳入城乡居民医疗保险基金支付范围：

（一）由工伤保险基金支付；

(2) 应由第三方承担；

（三）应由公共卫生部门承担；

（四）出国就医。

医疗费用应当依法由第三方承担。 第三方不缴纳或者无法识别第三方的，由城乡居民医保基金先行缴纳。 城乡居民医疗保险基金预缴后，有权向第三方追偿。

第十五条（医疗费用的核算和支付）

参保人员在本市定点医疗机构发生的医疗费用，由城乡居民医疗保险基金支付，由定点医疗机构备案，由城乡居民医疗保险基金按照规定支付。与法规。

参保人未携带医疗证明的，在本市医保定点医疗机构门诊发生的医疗费用不予结算； 紧急医疗费用以个人现金支付后，参保人所发生的医疗费用可在6个月内凭本人的诊断证明和就医凭证支付。 请您按规定到经办机构申请报销。

第十六条（医疗费用结算方式）

市医保局可通过预付款总额结算、服务项目结算、服务单位结算等方式向定点医疗机构结算医疗费用。

第十七条（不得重复处理）

参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再享受随军单位劳动保险待遇和本市规定的其他基本医疗保障待遇。

第十八条（大学​​生基本医疗保险）

大学生的具体筹资方式、医疗保险待遇、医疗管理等由市医疗保险局会同有关部门另行规定。

第十九条（支持和补贴）

政府对享受本市城乡居民最低生活保障的参保人员家庭成员以及本办法所称老年人、职工高龄遗属、重度残疾人的个人缴费部分给予补助。

参保人员中，享受本市城乡居民最低生活保障的家庭成员，在门急诊、住院免赔额内给予适当补贴； 参保人员中的重度残疾人员在门诊、急诊和住院免赔额内得到全额补贴。 补贴。

上述救助、补贴的具体办法由市医保局、市残联会同有关部门另行制定。

第二十条（便民服务）

本市积极推广网上办理、电子认证、移动支付等新技术，方便参保人员挂号缴费、看病付费等上海市城镇职工基本医疗保险，更好地享受城乡居民医疗保险待遇。

第二十一条（特殊物体的定义）

本办法所称老年人，是指年满70周岁、在本市居住满30年、自户籍制度建立以来一直在本市登记、不享受基本医疗保障的老年人。 。

本办法所称职工老年遗属，是指在本市有户籍、年满60周岁、按照本市有关规定享受遗属生活困难补贴的人员。

本办法所称重度残疾人，是指未参加医疗保险、有本市户籍、年满16周岁、持有《中华人民共和国残疾人证》、符合重度残疾标准的人员。这个城市的。

第二十二条（施行日期）

本办法自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。

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