第一章 一般规定

第一条（目的和依据）

为保障职工基本医疗需要，根据《上海市贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）

本办法适用于本市范围内的城镇企事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险及相关管理活动。

本办法所称职工包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条（管理部门）

上海市医疗保险局（以下简称市医疗保险局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。 各区、县医保办（以下简称区、县医保办）负责辖区内基本医疗保险的管理工作。

市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责协调管理基本医疗保险工作。

本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医疗保险中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、分配和基本医疗保险个人账户（以下简称个人医疗账户）的管理。帐户）。

第二章 报名及缴费

第四条（登记程序）

用人单位应当按照市医疗保险局的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续； 其中，新设立的用人单位应当自设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自相关情况发生之日起30日内向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构办理本条前两款规定的手续时，应当按照市医疗保险局的要求进行审核，并将用人单位登记、变更登记情况及时通报市医疗保险局。 ，或者按照规定注销登记。

第五条（职工缴费基数及缴费比例的计算方法）

在职职工的缴费基数为上一年度平均月工资。 本人上年度月平均工资超过本市上年度职工月平均工资300%的，超出部分不计入缴费基数； 低于本市上年职工月平均工资60%的，超出部分不计入缴费基数。 以全市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。

在职职工个人按照缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第六条（用人单位缴费基数和缴费比例的计算方法）

雇主的支付基数是其雇员的支付基数的总和。

用人单位按照缴费基数的10%缴纳基本医疗保险费，按照缴费基数的2%缴纳地方附加医疗保险费。

第七条（医疗保险费扣除渠道）

用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道支付。

第八条（征收管理）

用人单位和职工缴费数额的计算、缴费程序和征收纠纷的处理，按照社会保险费征收管理的有关规定执行。

第三章 个人医疗账户、统筹基金和补充基金

第九条（基本医疗保险基金）

基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗账户组成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照本办法第十一条的规定纳入个人医疗账户，剩余部分纳入统筹基金。

第十条（个人医疗账户的设立）

用人单位办理基本医疗保险登记手续并按要求缴纳医疗保险费后，市医保中心为职工建立个人医疗账户。

第十一条（资金纳入个人医疗账户）

在职职工缴纳的基本医疗保险费全部记入个人医疗账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右纳入个人医疗账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费纳入个人医疗账户的标准根据不同年龄段有所不同。

在职员工的年龄组分为：

（一）年龄在34周岁以下；

（二）年龄在35岁至44岁之间；

（三）45岁以上。

退休人员年龄层分为：

（一）74周岁以下退休的；

（二）75岁以上的老年人。

用人单位缴纳的基本医疗保险费纳入个人医疗账户的具体标准和调整，由市医疗保险局会同有关部门研究论证，报市人民政府，并会同市人民政府公布实施。经市人民政府同意。

第十二条（个人医疗账户资金停止划入）

职工应缴纳基本医疗保险费而未缴纳或者不再享受基本养老保险待遇的，按照本办法第十一条的规定不再纳入基金。

第十三条（个人医疗账户资金使用及利息计算）

个人医疗账户资金归个人所有，可以跨年使用并依法继承。

个人医疗账户资金分为当年贷记资金和历年余额资金。

个人医疗账户年末资金按照有关规定计息并计入个人医疗账户。

第十四条（个人医疗账户资金查询）

员工可以查询个人医疗账户资金的入账和支出情况。 市医保局、区县医保办、市医保中心应当为职工查询提供便利。

第十五条（追加资金）

用人单位缴纳的地方补充医疗保险费全部纳入地方补充医疗保险基金（以下简称补充基金）。

第四章 职工医疗和医疗服务提供

第十六条（定点医疗机构、定点零售药店的定义）

本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可证，并经市医疗保险局审核同意建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。 。

本办法所称定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格，并经市医保审核同意建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。局。

第十七条（定点医疗机构、定点零售药店服务要求）

定点医疗机构、定点零售药店应当按照基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准等为职工提供服务并申请医疗费用结算。

第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围及付费标准）

本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准等规定，由市医疗保险局会同有关部门根据国家规定制定。

第十九条（员工医疗、配药）

员工可以到市内定点医疗机构就医。

员工可以按照规定到定点医疗机构或定点零售药店配药。

就业、居住地在外省市的员工，或者需要在外省市进行紧急救治的员工，可以到当地医疗机构就医。

第二十条（医疗保险证明）

员工到本市定点医疗机构就医或到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。

定点医疗机构、定点零售药店应当核实职工医疗保险证件。

任何个人不得使用、伪造、涂改、出借医疗保险凭证。

第五章 医疗费用的支付

第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工自缴纳医疗保险费次月起享受基本医疗保险待遇； 不缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照规定申请缓缴医疗保险费的，职工在批准的缓缴期内不停止享受基本医疗保险待遇。

应缴纳医疗保险费而未缴纳的用人单位及其职工，足额缴纳医疗保险费后，可以继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工累计缴纳医疗保险费15年以上（含视同缴费年限）的，职工退休后可享受基本医疗保险待遇。 视同缴费期限的计算由市医疗保险局另行规定。

职工达到法定退休年龄并办理退休手续后上海市城镇职工基本医疗保险，在领取养老金的当月，由用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗账户的部分按照最近就业一个月的标准计入； 其医疗费用按照退休人员基本医疗保险的规定执行。

本办法施行前已按照有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条限制。

第二十二条（在职职工门诊急诊医疗费用）

在职职工一年内到定点零售药店门诊急诊或者处方配药发生的本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，从个人医疗账户资金中支付。 不足部分首先由个人支付至门急诊级别，超出部分按以下规定支付（不含指定零售药店配药费用）：

（一）1955年12月31日以前出生、2000年12月31日以前参加工作的，门急诊医疗费用标准为1500元。 超额医疗费用的70%由追加基金支付，剩余部分由在职员工支付。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生，2000年12月31日前参加工作的，门急诊医疗费标准为1500元，超出部分按60%支付补充基金，其余部分由在职员工承担。

（三）1966年1月1日以后出生、2000年12月31日以前参加工作的，门急诊医疗费用标准为1500元。 超额医疗费用的50%由补充基金支付，剩余部分由在职员工支付。

（四）2001年1月1日以后新参加工作的人员，门急诊医疗费用标准为1500元。 超额医疗费用的50%由补充基金支付，剩余部分由在职员工承担。

第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）

退休人员一年内到指定零售药店门诊急救或者处方配药发生的费用，除本办法第二十四条、第二十六条规定外，从个人医疗账户资金中支付。 不足部分首先由个人支付至门急诊级别，超出部分按以下规定支付（不含指定零售药店配药费用）：

（一）2000年12月31日前办理退休手续的，门急诊医疗费用标准为300元。 一级医疗机构门急诊医疗费用，超额医疗费用的90%由附加基金支付； 二级医疗机构门诊急诊，超额医疗费用的85%由补充基金支付； 三级医疗机构门诊急诊，超额医疗费用的80%由补充基金支付； 其余部分将由退休人员承担。

（二）1955年12月31日以前出生、2000年12月31日以前参加工作、2001年1月1日以后办理退休手续的，门急诊保额标准为700元。 ，超额医疗费用的85%由追加基金支付； 二级医疗机构门诊急诊，超额医疗费用的80%由追加基金支付； 三级医疗机构门诊急诊，超出部分的医疗费用由附加基金支付，基金支付75%； 退休人员支付余款。

（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生，2000年12月31日前参加工作上海市城镇职工基本医疗保险，2001年1月1日后办理退休手续的，门急诊保额标准为700元。 一级医疗机构门诊急诊，超额医疗费用的70%由补充基金支付； 二级医疗机构门诊急诊，超额医疗费用的65%由追加基金支付； 三级医疗机构门诊急诊，超出部分的医疗费用由补充基金支付。 部分医疗费用由补充基金支付60%； 其余部分由退休人员支付。

（四）1966年1月1日以后出生、2000年12月31日以前参加工作、2001年1月1日以后办理退休手续的，门急诊保额标准为700元。 ，超额医疗费用的55%由追加基金支付； 二级医疗机构门诊急诊，超额医疗费用的50%由追加基金支付； 三级医疗机构门诊急诊，超出部分的医疗费用由附加基金支付，基金支付45%； 退休人员支付余款。

（五）2001年1月1日以后参加工作并办理退休手续的，门急诊标准为700元。 一级医疗机构门急诊，超额医疗费用的55%由附加基金支付； 二级医疗机构门诊急诊，超额医疗费用的50%由附加费基金支付； 三级医疗机构门诊急诊，超额医疗费用的45%由补助基金支付； 其余部分将由退休人员承担。

第二十四条（门诊大病医疗费和家庭病床）

职工发生的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗、放疗（以下统称门诊大病医疗）的门诊医疗费用，由统筹基金支付职工医疗费用的85%； 退休人员92%由统筹基金支付。 其余部分从历年个人医疗账户余额中支付，不足部分由员工自行承担。

员工家庭病床发生的医疗费用80%由统筹基金支付，其余部分由个人医疗账户历年余额支付。 不足部分将由员工承担。

第二十五条（在职职工住院、急诊留观室医疗费用）

在职职工住院或留急诊观察室观察时，统一基金支付的医疗费用有扣除标准。 最低缴费标准为1500元。

在职职工一年内住院或者在急诊观察室住院观察的，累计超过最低缴费标准的医疗费用由统筹基金支付85%。

在职职工发生的低于最低缴费标准的医疗费用和统一基金支付后剩余的医疗费用，从历年个人医疗账户余额中支付，剩余部分由在职职工承担。

第二十六条（退休人员住院、急诊留观室医疗费用）

退休人员住院或留急诊观察室观察时统一基金支付的医疗费用有最低支付标准。 2000年12月31日前退休的，最低缴费标准为700元； 2001年1月1日以后退休人员，最低缴费标准为1200元。

退休人员一年内住院或者入住急诊观察室观察的，累计超过最低缴费标准的医疗费用由统筹基金支付92%。

退休人员低于最低缴费标准的医疗费用和统一基金支付后的剩余医疗费用，由历年个人医疗账户余额支付，不足部分由退休人员承担。

第二十七条（上述资金总额及费用的最高支付限额）

整体基金最高缴付限额为7万元。 职工一年内住院或者入住急诊观察室发生的超过起付标准的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床的医疗费用，低于最高支付限额的，按照规定报销。按照本办法第二十四条规定由统筹基金承担，缴费比例按照第二十五条、第二十六条规定。

统一基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自行承担。

第二十八条（部分特殊疾病医疗费用的支付）

职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊、住院、急诊观察室医疗费用均由统筹基金支付。

职工因工伤、职业病、急诊观察室住院等发生的医疗费用超过统一基金最低支付标准的，超出部分由统一基金支付50%，剩余部分及相关门诊急诊医疗费用按照国家和本市有关规定由用人单位承担。

第二十九条（不予支付的情况）

有下列情形之一的，综合基金、补充基金和个人医疗账户资金不予发放：

（一）职工到非定点医疗机构就医、配药或者到非定点零售药店配药发生的医疗费用；

（二）职工就医、配药发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）员工因自杀、自残、打架斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）国家和本市规定的其他情形。

第六章 医疗费用的结算

第三十条（医疗费用的计费及扣除）

职工就医、配药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工医疗保险凭证按下列规定办理：

（一）统筹资金和追加资金的支付，定点医疗机构应当如实记账；

（二）属于个人医疗账户资金的，由定点医疗机构、定点零售药店从职工个人医疗账户中扣除。 个人医疗账户资金不足支付的，应当向职工收取。

职工因不符合基本医疗保险规定就医或者处方药发生的医疗费用，定点医疗机构、定点零售药店应当向职工代收。

第三十一条（医疗费用的申报与结算）

定点医疗机构、定点零售药店每月将从职工个人医疗账户中扣除的医疗费用向指定区、县医保办结算。

定点医疗机构每月将统筹基金和附加基金支付的账单医疗费用向指定区、县医保办结算。

职工按照本办法第十九条第三款规定发生的医疗费用，可以从统筹基金、附加基金或者个人医疗账户资金中凭本人身份证向指定的区、县医保办办理。医疗保险证明。

第三十二条（医疗费用的审批和支付）

区、县医保办应当自收到结算申请之日起10个工作日内对申请结算的医疗费用进行初审，并将初审意见报市医保局。

市医疗保险局应当自收到区、县医保办初步意见之日起10个工作日内作出准予缴费、暂停缴费或者不予缴费的审核决定。 市医疗保险局作出暂停缴费决定后，应当在90日内作出准予缴费或者不予缴费的决定，并通知有关单位。

经市医保局批准的医疗费用，市医保中心自批准之日起7个工作日内从医保基金拨付账户中拨付； 经市医保局批准后未支付的医疗费用，由定点医疗机构支付，定点零售药店或从业人员自行承担费用。

第三十三条（医疗费用的结算方式）

市医保局可通过预付费总额结算、服务项目结算、服务单位结算等方式向定点医疗机构结算医疗费用； 超过结算标准的医疗费用，由医保基金和定点医疗机构按规定分摊。

第三十四条（申请费结算中的禁止行为）

定点医疗机构、定点零售药店和个人不得以伪造、变造账目、信息、门诊急救处方、医疗费用收据等不正当手段结算医疗费用。

第三十五条（监督检查）

市医疗保险局和区县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店和个人的医疗费用结算进行监督检查。 被检查的单位和个人应当如实提供与结算相关的病历、处方、病史等信息。

门诊急诊就诊次数或者个人发生的费用明显高于正常情况的，市医保局可以采取改变费用结算方式的措施。

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